Questionnaire Nouveau Patient | Cabinet d’Orthodontie Le Beau Sourire

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Remplir le questionnaire 1ère consultation du cabinet Le Beau Sourire

Pour qui est cette première consultation ?

Type de patient

Adulte Enfant

État civil

Nom

Prénom

Date de naissance

Situation de famille

Téléphone domicile

Téléphone protable

E-mail

N° Sécurité Sociale

CMU

Oui Non

Quelle est votre mutuelle ?

Représentant légal enfant

Père

Mère

Renseignements utiles

Nombre de frères et de soeurs

Position dans la fratrie

Scolarité (niveau)

Etablissement fréquenté

Comment nous avez-vous été adressés :

Dentiste Patient Médecin Enseignant Frère / soeur déjà patient Autre

Médecin

Dentiste

Motif de consultation

Quels bénéfices attendez-vous du traitement ?

Historique médical confidentiel

Taille

Poids

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il actuellement en bonne santé ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) prend-il des médicaments ?

Oui Non

Quels médications sont pris actuellement ?

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) présente-t-il souvent des infections, rhumes, maux de gorge, otites, angines, etc. ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) présente-t-il des troubles de croissance ?

Oui Non

Quels troubles de croissance ?

Antécédents chirurgicaux

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il eu des changements de son état de santé depuis 1 an ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) souffre-t-il de l’une des affections suivantes ?

Asthme Diabète Hépatite HIV Rhumatismes Syncopes Pbs Sanguins Pbs Rénaux Pbs Psychologiques Pbs nerveux (épilepsie, paralysie,…) Pbs respiratoires Pbs d’alimentation Autres

Précisez

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà eu de graves réactions allergiques ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il allergique à un médicament ?

Oui Non

Veuillez préciser

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà eu des réactions allergiques à un anesthésique chez le Dentiste ?

Oui Non

Si oui :

Historique fonctionnel

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà été soigné en Orthodontie ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il suivi par un Orthophoniste ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il des difficultés à :

Mastiquer

Oui Non

Respirer

Oui Non

Avaler

Oui Non

Parler

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) grince-t-il ou serre-t-il parfois des dents ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) ronfle-t-il en dormant ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) se mordille-t-il les joues ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) suce-t-il son pouce ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) suce-t-il un objet ? (Mouchoir, drap, stylo …) ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) présente-t-il d’autres habitudes buccales ?

Oui Non

Si oui :

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui Non

Si oui :

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) souffre-t-il régulièrement de maux de tête ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) rrésente-il des douleurs au niveau de la face, du cou ou des épaules ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) ses mâchoires se bloquent-elles ?

Oui Non

Historique dentaire

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il des abcès de la gencive ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) saigne-t-il des gencives en se brossant les dents ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) est-il sujet aux caries ?

Oui Non

A quand remonte votre ou la dernière visite chez le dentiste ?

A quelle fréquence vous brossez vous / se brosse-til les dents ?

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) mange entre les repas ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) mange des sucreries (bonbons, sodas) ?

Oui Non

Quand vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) se lave-t-il (ou elle) les dents ?

Matin et soir Après chaque repas Avant d’aller se coucher Très irrégulièrement

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) reçoit-il du fluor ?

Oui Non

Si oui, comment ?

Par l’eau du robinet Par de l’eau en bouteille Par un dentifrice, un gel, ou un rinçage Par des gouttes ou des pastilles de fluor

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) utilise-t-il une brosse à dent ?

Dure Moyenne Souple

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a reçu une information sur les études récentes concernant la plaque dentaire bactérienne ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents) ?

Oui Non

Vous ou votre enfant (ou celui dont vous êtes responsable) a-t-il rencontré des difficultés particulières, lors des précédentes visites chez le Dentiste ?

Oui Non

Si oui :

Concentement

J’atteste l’exactitude de ce document. Je signalerai toute modification de mon état de santé et de mes prescriptions médicales / de l’état de santé et des prescriptions médicales de l’enfant.

Fait à :

Le :

Prenez rendez-vous au cabinet Le Beau Sourire à Landrecies

Notre équipe est à votre disposition pour toute question ou pour planifier une première consultation.

48 bis, rue Happegarbes 59550 LANDRECIES

lebeausourire@orange.fr

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